摘要 目的 探讨椎动脉发育不良所致椎基底动脉供血不足的诊断和治疗。方法 1999年1月－2001年1月，42例拟诊为椎动脉型颈椎病患者接受椎动脉磁共振血管成像(MRA)检查，男30例，女12例，年龄32—70岁，平均53岁，在MRA上观测椎动脉成像走行并测量椎动脉内径。结果 本组42例中35例椎动脉发育正常，其左侧椎动脉内径平均为4.1mm，右侧平均3.8mm。7例先天性椎动脉发育不良，左侧椎动脉2例，右侧5例。发育不良侧推动脉在MRA上显示为全程均匀性纤细、狭窄，内径1．1－1．7mm，平均1．5mm，为正常椎动脉的1／3－1／4。7例患者临床症状与转颈无明显相关性，药物非手术治疗可缓解症状。结论 先天性椎动脉发育不良可造成椎基底动脉供血不足的临床症状，目前尚无理想的药物和手术治疗方法。
　　关键词 椎动脉；先天性发育不良；椎基底动脉供血不足
　　MRA and Clinical Research of the Congenital Hypoplastic Vertebral Artery
Ren Xianjun, Mei Fangrui. Department of Orthopedics, Xinqiao Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing,400037
　　Abstract Objective To evaluate the diagnosis and treatment of vertebrobasilar artery insufficiency relating to congenital hypoplasticvertebral artery. Methods Forty two cases suspected as vertebral artery insufficiency of cervical spondylosis were examined by MagneticResonance Angiography (MRA)from January 1999 to January 2001.Thirty of them were male and 12 were female. The age of the pa-tients was 32-70 years with average age 53 years. The course and inner diameter of the vertebral artery were measured on MRA scan.Results Thirty five of 42 cases had normal vertebral artery. The average inner diameter was 4.1mm in left vertebral artery and 3.8mm in right side. Seven cases had unilateral hypoplastic vertebral artery, two left and five right. The hypoplastic vertebral arteryshowed general thin and stenosis of whole course on MRA scan. The inner diameter was 1.1－1.7mm with average 1.5mm. It wasone third to one quarter as normal vertebral artery. The clinical symptom of the seven cases was not related to the head position. Medicalconservative treatment could relieve the symptom. Conclusion Congenital hypoplastic vertebral artery could cause the symptom as verte-brobasilar artery insufficiency. Optimal medical and surgical treatment of this condition was unresolved.
　　Key words Vertebral artery; Congenital hypoplasia;Vertebrobasilar artery in sufficiency
　　先天性椎动脉发育不良是一种少见的变异，可造成椎基底动脉供血不足，患者表现出与椎动脉型颈椎病相似的临床症状，目前尚未引起人们的重视，国内未见有详细报道。从1999年1月－2001年1月，我们对42例拟诊为椎动脉型颈椎病患者进行了核磁共振椎动脉血管成像(Magnetic Resonance An—giography MRA)，着重观察椎动脉的发育和行径。本文就其诊断和治疗进行探讨。
1　资料与方法
　　本组42例，男30例，女12例，年龄32—70岁，平均53岁。主要表现为：(1)明显的椎一基底动脉供血不足症状。(2)椎动脉转颈试验阳性或阴性。(3)经颅多谱勒示单侧或双侧椎动脉供血不足。(4)X线平片示颈椎退行变，多数患者显示有钩椎关节增生，椎间孔变窄。所有患者接受椎动脉核磁共振血管成像(MRA)，观测双侧椎动脉成像及走行，并测量椎动脉内径。
2 结 果
2．1 椎动脉内径 本组42例患者共84根椎动脉进行了测量，7例椎动脉先天发育不良，35例椎动脉发育正常。椎动脉发育正常患者中，局限性狭窄19例，局部扭曲7例，MRA显示正常9例(图1，2)。在无病变处测量，其左侧椎动脉内径平均为4.1mm，右侧平均为3．8mm，左侧较右侧略粗，但无显著性差异(P＜0．05)。见表1。
2．2 先天性椎动脉发育不良 本组共7例，均为单侧，左侧2例，右侧5例。发育不良侧椎动脉MRA显示为椎动脉
全程均匀性狭窄、纤细。其内径值最小为1.1mm，最大为1.7mm，平均1．5mm，为正常组椎动脉直径的1／3－1／4(图3，4)。健侧推动脉平直行走，无局部狭窄、扭曲，其内径为4．0—5．6mm，平均4．6mm(表1)。MRA同时显示。该7例患者不伴有颈内动脉及基底动脉发育畸形，仅2例出现基底动脉向椎动脉发育不良侧偏移(图5)。

发育正常椎动脉左右侧内径无显著差异，P＞0．05；
　　发育不良椎动脉其内径与正常椎动脉相差十分显著，P＜0．01。





3　讨 论
　　椎动脉分为4段，自锁骨下动脉起始至进入颈椎横突孔为第一段，穿过C6－C1横突孔的部分为第二段，C1横突孔至环枕后膜为第三段，穿环枕后膜经枕骨大孔入颅至合并为基底动脉为第四段。双侧椎动脉在脑桥、延髓交界处吻合为一条基底动脉后，和颈内动脉形成大脑动脉环(Willis环)。提供脑后部包括枕部皮质、脑干及内耳迷路等结构的血液循环，其供血量占脑血流总量的11％，每分钟经过椎动脉的血流量达45ml 3[1]。
　　目前多数学者认为，椎基底动脉供血不足主要是由于颈椎退行性变后，钩椎关节增生，骨赘形成，直接压迫椎动脉或刺激周围神经丛所致。椎动脉第二段固定在横突孔内，在椎体两侧上行，紧邻钩椎关节(Luschka关节)，Part等[4]报道钩椎关节突的顶点与椎动脉的距离仅为0.8－1．6mm，在C2—3处最小，C4—5处最大。Ebraheim等在干燥人体颈椎标本上，测得钩椎关节突的外上缘与横突孔距离很近，平均仅为1．4—3．3mm。由于这种解剖结构特点，钩椎关节增生很容易造成椎动脉受压，当对侧椎动脉不能代偿时，即可出现椎一基底动脉供血不足症状。
　　此外，局部纤维束带挤压也是原因之一，Ebra—heim等[5]的研究显示，椎动脉和神经根在邻近横突间被纤维韧带包裹，该纤维韧带又附着于钩椎关节突外缘和钩椎关节，组成了特殊的钩椎关节一椎动脉一神经根复合结构。在颈椎退行性变时，椎间隙变窄，钩椎关节间相对位移，由此牵拉附着的椎动脉一神经根一钩椎关节纤维束带，使椎动脉向中线位移，并受到挤压。
　　椎动脉先天发育不良尚未引起人们的重视。椎动脉直径一般不超过4—5mm，两侧粗细常不一致，左侧常较右侧为粗[1]。在普通血管造影上，椎动脉内径左侧为3．67±0．7mm，右侧为3．39±0．9mm，数字减影血管造影测量椎动脉内径左侧为4．14±0．7mm，右侧为3．52±0.8mm[2]。Fisher等从178具尸检中测得椎动脉内径范围在1．3—5mm，约有0．6％的双侧椎动脉内径均＜2mm。George等[6]报道，在正常人群中，左侧椎动脉发育不良占5．7％，右侧椎动脉发育不良为8．8％。本文42例，经MRA检查证实7例患者有单侧椎动脉发育不良，35例椎动脉发育正常。椎动脉发育正常患者中，其左侧椎动脉内径平均为4．1mm，右侧为3．8mm，这与既往文献其他测量方法所得结果相似。当一侧椎动脉发育不良时，对侧椎动脉可出现代偿，超声表现为椎动脉内径增宽，搏动指数、阻力指数及加速度降低，彩色多谱勒显示内径增宽的椎动脉血流丰富[3]。Chaturvedi[7]等认为，当椎动脉先天发育不良时，椎基底动脉系统会更早发生粥样硬化，管壁僵硬，弹性减弱。Fisher也指出，发育细小的椎动脉较正常侧会更早发生狭窄，从而进一步诱发或加重椎基底动脉供血不足。
　　本组7例单侧椎动脉发育不良的患者，MRA显示均不伴有颈内动脉及基底动脉发育畸形，有2例出现基底动脉向椎动脉发育不良侧偏移。其结果表明，椎动脉发育不良是引起椎基底动脉供血不足症状的主要原因，基底动脉的偏移可能与健侧椎动脉代偿性血流丰富有关。
　　椎动脉型颈椎病所致椎基底动脉供血不足症状常与头颈体位有关，转颈试验是诊断椎动脉型颈椎病的重要体征。国内有学者报道，转颈试验的阳性率可达100％，但与转颈方向无明显相关性，而狭窄加重大部分发生在头颈转向血管同侧[2 ]。Shino—hara等[8]通过血管造影证实，当头颈转向血管同侧时，增生的钩椎关节骨赘将严重压迫该侧椎动脉，出现临床症状。Jargiello等[9]应用多谱勒观测了428例椎动脉型颈椎病的患者，282例患者转颈试验阳性，其中73例有明显的椎动脉受压，多谱勒显示血流明显下降或缺失。
　　椎动脉发育不良所致椎基底动脉供血不足，由于病理基础不同，临床症状与头颈旋转常无明显关系。Chaturvedi等报道一组7例椎动脉发育不良患者，6例有短暂性脑干缺血，1例发生过严重脑干梗塞，均与转颈无关。Weintraub等[10]应用MRA检查发现，椎动脉发育不良的患者，在头颈持续过伸3—4min后，有25％出现椎动脉血流降低至50ml／s以下。该组患者在MRA上显示微小脑梗塞增多，并可出现椎动脉阻塞、逆流等，因而建议对这类患者不宜采取持久的头过伸位。本组7例，均为单侧椎动脉发育不良，主要表现为头昏、眩晕、胀闷、行走不稳等，不伴或仅伴有轻度恶心，其中一例有视物模糊，一例有咽反射减弱，症状发作持续时间为数分钟一数小时，长者达数周以上，但症状的出现与转颈无明显关系。仅一例患者曾两次在头颈突然用力转向健侧时，出现临床症状发作。该例患者X线平片显示颈椎退行性变、不稳，MRA显示右侧椎动脉纤细，内径约1．6mm，健侧椎动脉平直行走，无局部狭窄、扭曲。我们考虑可能是在头颈突然旋转时，由于颈椎不稳，健侧椎动脉受到某种程度的局部刺激或压迫，加重了椎一基底动脉供血不足所致。
　　对椎动脉行径、血流状态等的检测可采用多谱勒、血管造影或MRA等方法。多谱勒成像过于粗糙，血管造影需插入导管，有相当的风险和并发症，而MRA是最为理想的检查手段。椎动脉磁共振血管成像(MRA)是利用MR特殊的流动效应进行血管成像，应用MRA检查椎动脉，其敏感性高，特异性强，并具有良好的分辨率，成像清晰，与传统血管造影相比，具有无创伤的优点，很容易为病人接受。因此，我们认为对拟诊为椎基底动脉供血不足的患者，条件许可时，应常规行MRA检查。在MRA上，椎动脉发育不良者表现为一侧或双侧椎动脉全程均匀性狭窄，而钩椎关节骨赘挤压，纤维束带压迫或痉挛等因素，一般只表现为椎动脉局部狭窄，结合平片和MRA，可以做出明确诊断。本组7例，均为单侧椎动脉发育不良，在MRA上，显示为全程均匀性纤细、狭窄，其内径平均仅为1．5mm，为正常椎动脉的1/3－1/4。同时健侧椎动脉平直行走，无局部狭窄、扭曲，并且都有不同程度代偿增粗的表现。
　　对于椎动脉发育不良所致椎基底动脉供血不足，目前尚无理想的治疗方法。Chaturvedi等报道应用抗血小板药物或丙酮苄羟香豆素钠进行非手术治疗，能够缓解症状和减少复发。也有学者建议采用血管成形或重建基底动脉环，但其价值和效果尚不肯定。本组7例，均采用抗凝、改善微循环及增强脑组织营养代谢等治疗措施，全部患者症状都得到改善。但由于我们的病例数量有限，其远期疗效尚有待于随访，尤其是当患者症状不断复发加重时，如何选择有效的保守或手术治疗方法，这将是我们今后研究的课题。
　　参考文献
　　1 郭世绂主编．临床骨科解剖学．天津：天津人民出版社，1989．1
　　2 冯世庆，杨敏杰，马 巍等．椎动脉造影与临床对照研究．中国脊柱脊髓杂志，1997，7(1)：2—5
　　3 乙 芳，龚新环，杜 宁等．椎动脉型颈椎病单侧狭窄患者血流动力学研究．中国超声医学杂志，1999，15(12)：918—920
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　　10 Weintraub MI, Khoury A. Cerebral hemodynamic changes induced by simulated tracheal intubation:a possible role in perioperative stroke? Magnetic resonance angiography and flow analysis in 160 cas-es. Stroke 1998,29(8):1644－1649